甘辉医生的科普号

我们都知道过敏性鼻炎是由于过敏原所引起的鼻黏膜慢性炎症，主要的临床表现为鼻痒、喷嚏、大量清水样涕、鼻塞，有时还伴有眼痒、结膜充血（眼红）等症状。引起过敏性鼻炎的过敏原通常是气传过敏原，也就是通过空气飘散而被人体所吸入的过敏原。很显然，如果能阻止空气中的过敏原或刺激物进入鼻腔，鼻炎症状自然会得到缓解。那么带口罩是否能改善过敏性鼻炎症状呢？什么样的口罩效果更好呢？这似乎是一个显而易见的简单问题，但直到最近才有一篇研究论文探讨了这个话题。这篇研究论文于2020年9月发表在《JACI in practice》杂志。该研究对象是在疑似或确诊为新冠肺炎病区工作的护理工作人员，通过电子问卷搜集1824名参与者的基本信息。301名自报患有过敏性鼻炎，其中233名为间歇性过敏性鼻炎，另外68名为持续性过敏性鼻炎。护理人员分别在带口罩工作前和1周后对过敏性鼻炎症状的严重程度进行评分。301名护士中，47名护士在这一周内带N95口罩，39名护士带外科口罩，215名护士带两种类型的口罩（N95、外科口罩各1周，专为研究而设置）。结果显示，自报轻度过敏性鼻炎症状的护士在戴外科口罩（29.3%）或N95口罩（25.1%）后相对不戴口罩时比较症状明显减轻。同样的，自报重度过敏性鼻炎症状的护士带口罩后症状也明显减轻。仅带外科口罩的研究组（n=47），轻度鼻炎症状得到明显缓解，但重度鼻炎症状未明显缓解。仅带N95口罩的研究组（n=39），重度鼻炎症状得到明显缓解，但轻度鼻炎症状无明显缓解。分析间歇性过敏性鼻炎组（n=233）和持续性过敏性鼻炎组（n=68）的情况，不考虑口罩的类型，持续性过敏性鼻炎组症状无明显改善。尽管间歇性过敏性鼻炎组护士的症状得到明显改善，但眼部症状却无改善。总体来看，口罩的使用可减轻过敏性鼻炎的症状。特别的，外科口罩对于轻度过敏性鼻炎更有效，而N95医用防护口罩对于重度过敏性鼻炎症状更有效。口罩对过敏性鼻炎的改善作用可能的机制包括口罩的物理过滤作用、呼吸湿润温暖空气改变了过敏原的生理学反应。参考文献Sela E , Gruber M ,Eisenbach N , et al. Reduction of Allergic Rhinitis Symptoms with FaceMask Usage During the COVID-19 Pandemic[J]. The Journal of Allergy and ClinicalImmunology: In Practice, 2020, 8(10):3590-3593.

直播时间：2020年12月17日18:59主讲人：甘辉主治医师武汉大学中南医院过敏反应科

昨天晚上在好大夫网站上进行了一次直播，主题是儿童哮喘的防治，分为5个方面。 这里整理出文字供大家参考。1、 儿童哮喘为什么要查过敏原？哮喘主要表现是咳嗽、喘息、胸闷，儿童哮喘80%是由于过敏引起来的。也就是绝大部分哮喘是患儿吸入过敏原所促发的，如果能有效规避过敏原，则可减少哮喘发作。所以哮喘患儿家长一定要清楚患儿对什么过敏，哪些过敏原是采取措施进行回避的。那么常见的过敏原包括螨虫、花粉、真菌、动物皮毛，比如猫毛、狗毛。中部及南部地区螨虫最多，北方地区花粉最多。春季的时候主要是树花粉，比如柏树、柳杉、梧桐花粉。秋季主要是草花粉，比如葎草、豚草、蒿草。另外，对于合并过敏性鼻炎的哮喘患儿，如果能查到明确的吸入性过敏原，可以进行脱敏治疗。脱敏治疗既可以起到预防作用，包括预防鼻炎哮喘发作，预防新发过敏原。还有治疗作用，减少症状发作，减少对症缓解症状药物的使用，尤其是减少吸入激素的使用。2、 冬季孩子哮喘易复发，该如何做好防护？冬季哮喘容易复发，有两个很重要的因素，一是上呼吸道感染，另外一个是冷空气刺激，所以要预防冬季哮喘发作，需要从以上两个方面出发。预防上呼吸道感染的措施，疫苗是预防疾病最有效和最经济的措施。每年冬季来临前，大约是10月底打一次流感疫苗。因为流感疫苗的保护力只能维持一年，所以需要每年都接种。另外，有条件的话还可以打肺炎球菌疫苗。冬春季节因为流感好发，除了打疫苗，还有就是要勤洗手、减少去人多的地方。我建议随手携带一瓶消毒液，随时给小朋友的手部消毒。还有就是带口罩，去人多的地方，带好口罩，如果是2岁以下的小婴儿，我们是不建议戴口罩的，因为有引起窒息的危险。保暖也很重要，但是小孩子穿衣服不要过多，因为儿童活动后很容易出汗，如果穿得太多不利于散热。而汗液一蒸发，带走大量的热量，儿童就很容易受凉。所以要随时注意孩子的冷暖情况，随时增减衣物。3、 儿童哮喘如何合理用药？长期吸入激素安全吗？儿童哮喘合理用药最关键的是要规范诊断和治疗。一旦哮喘诊断确定，就应当接受哮喘的治疗，尤其是吸入激素治疗。这是目前治疗哮喘最好的药物。一般来说哮喘需要长期用药，所以不能随便的减药、停药，通过规范治疗，最终使用最少的维持药物控制症状。激素的副作用问题，全身使用激素的副作用确实比较大，包括对生长发育的影响、血压、血糖、神经精神等等多方面，但局部吸入激素因为剂量很小，而且绝大部分是局部起作用，极小量进入血液循环，所以总体来说是安全的。但是也要注意不规范的用药，比如长期大剂量吸入激素、药物吸入方法不对，也可能会对身体有损害。有一点需要明确，切不可因为害怕吸入激素的副作用，而停止吸入激素治疗，因为很可能导致哮喘发作，而哮喘发作对身体的损害显然更大。4、 孩子哮喘急性发作，如何紧急救治？哮喘一旦发作，需要紧急救治，因为哮喘急性发作，严重的时候可发生窒息，甚至危及生命。大家所熟悉的歌星邓丽君，就是因为哮喘发作而去世的。我们首先要识别哮喘发作的表现，当患儿存在于哮喘诱因的时候，可能会发作哮喘。常见的儿童哮喘诱因包括上呼吸道感染、运动、过敏原刺激等情况，这些诱因可导致哮喘突然发作。哮喘发作的时候需要紧急给予平喘的药物，一般我们都会建议哮喘患儿随身携带沙丁胺醇气雾剂，赶紧喷2喷，停止活动，安静下来休息。若果5分钟之内还不缓解，则可再喷2喷，并且需要紧急送医急诊。5、 孩子哮喘什么情况可以停药？这是一个很常见的问题，也是患儿家长门都非常关心的问题。毕竟没有人想一辈子用药，何况还是个孩子呢？我们从本质上来认识下哮喘，那么，支气管哮喘从本质上来看气道的慢性炎症性病变，这种慢性炎症导致患儿气道敏感性增高，当碰到过敏原、冷空气、病毒细菌感染等因素刺激的时候就会发生气道痉挛，产生哮喘症状，比如咳嗽、喘息、胸闷、气促。因此，要控制哮喘症状，必须进行抗炎治疗，那么吸入性糖皮质激素是目前针对哮喘最好的抗炎药物。通过规范化治疗，哮喘患儿可长期达到哮喘控制状态，几乎和正常患儿无任何区别，可以正常的学习、运动。同时，哮喘达到控制后，可以考虑逐渐减少药物使用的剂量和频次，一般每3个月可以做一次评估，直到使用最少的吸入药物维持治疗。我有一个14岁的老病人，哮喘控制的很好，现在只需要每周吸入一次药物，已经很久没有发作哮喘了。但是谨慎起见，我还是让他继续维持治疗。当然，有些其他的治疗方法可以更快的减少吸入激素的使用，尤其值得一提的是脱敏治疗。那么对于伴过敏性鼻炎的患儿，我们建议尽早进行脱敏治疗。当然前提条件是能查到明确的吸入性过敏原，像螨虫、花粉之类的，现在都可以进行脱敏。另外，患儿家长也要知道有哮喘、有过敏的情况，家中是不能养宠物的。实际上宠物的过敏原是导致慢性哮喘的常见原因之一。近几年来，对于轻度支气管哮喘，按需使用速效支气管扩张剂和吸入激素是一种新的选择，那么患儿只需要备一支药即可，有症状的时候就用药，没有症状的时候就可以不用药。但这种疗法现在在国内还不十分成熟，需要谨慎采用。总体来说，哮喘一旦确诊需要做好长期用药的准备，但是通过规范治疗逐渐减量使用最少的药物来控制症状是一种趋势。

一文读懂儿童哮喘支气管哮喘是儿童和婴幼儿最常见的较为严重的慢性疾病。然而，由于缺乏简便而高效的诊断方法，儿童哮喘经常导致漏诊和误诊，以至于过多的使用抗生素、控制率低等问题。这里，笔者综合几篇外文资料，给大家简要介绍下儿童哮喘的知识。武汉大学中南医院过敏反应科甘辉1、儿童和婴幼儿哮喘常见临床表现有：呼吸时出现喘息（哮鸣音）咳嗽呼吸急促呼吸费力运动耐力下降衰弱或疲劳仅在运动或玩耍时出现症状，称为运动诱发性支气管痉挛。2、儿童哮喘发病的危险因素过敏史家族哮喘和/或过敏史频繁呼吸道感染出生低体重出生前后生活于二手烟环境低收入、城区生活和长大3、儿童哮喘诊断所需要进行的检查儿童哮喘的诊断首先是要详细病史采集，比如喘息、咳嗽或其他症状发作的诱因、频率、严重程度、缓解因素。找到哮喘发作的诱因以及缓解的因素十分重要。另外，询问患儿的家族史以及环境接触史（吸烟、宠物、居住地 等）也助于诊断。儿童哮喘最常见的诱因是感冒和过敏原。婴幼儿期后，过敏原变得尤为重要。因此需要进行过敏原检查来帮助诊断和管理儿童哮喘。采取有效方法回避过敏原有助于哮喘的缓解。诊断过程中则需要鉴别引起哮喘的其他疾病，比如毛细支气管炎、上呼吸道感染等，这些疾病的治疗方法和哮喘完全不同。因此，哮喘发作的时候，检查血常规、C反应蛋白有利于鉴别诊断。如果孩子在5岁以上，则需要进行肺功能的检查来了解儿童肺活量及气流情况。其他常用的检查包括气道炎症的检测（呼出气一氧化氮）、胸部X线等。4.儿童哮喘的管理儿童哮喘管理最重要的环节是儿童及其父母非常清楚哮喘发作的诱因，以及这些诱因如何避免、药物如何使用。不同患儿哮喘的诱因以及治疗方案可能存在差异。哮喘行动计划有利于哮喘的整体控制，是哮喘患者自我管理的一个里程碑。我国儿童哮喘专家也制定了《中国儿童哮喘行动计划》。哮喘行动计划以症状和/或峰流速作为判断病情严重度和控制水平的标准，提醒患者按计划接受治疗，识别哮喘发作的征兆及其严重程度，并采取相应的缓解治疗措施和把握急诊就诊的时机，使哮喘患儿家庭管理有计划可依，从而提高哮喘患儿的自我管理水平。哮喘的基础治疗为局部糖皮质激素，常用的药物有舒利迭、信必可都保、辅舒酮等。这些药物的使用方法十分重要。错误的使用方法可能导致药物无效、副作用增大等。家长应当掌握使用的方法后教会小孩，确保正确使用。其他的药物有孟鲁司特片、沙丁胺醇气雾剂等。沙丁胺醇是一种速效支气管扩张剂，能快速扩张支气管而改善哮喘发作症状，是所有哮喘患儿都应当备着的药物。靶向药物治疗适用于常规治疗方法仍得不到控制的中重度支气管哮喘。目前我国上市的药物为奥马珠单抗，其他的一些靶向生物制剂在我国仍处于临床试验中，未来将有更多的选择。过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）是目前唯一一种针对过敏性疾病病因的治疗方法，其有效性和安全性已得到充分的证实。有适应症的患儿应当尽早进行规范的脱敏治疗。5.一些常见的问题我孩子的哮喘会随年龄增大而自愈吗？部分婴幼儿由于呼吸道病毒感染所致的喘息会随着年龄的增长而自然缓解。但是如果儿童存在过敏体质，比如患有特应性皮炎（过敏性湿疹）、食物过敏、生活在二手烟环境中或者家族有哮喘史，那么哮喘症状很有可能会持续存在。哮喘能治断根吗？目前哮喘尚不能治断根。但是，对于绝大多数儿童和成年人，通过规范的诊断、治疗、患者教育，哮喘是可以完全控制的。哮喘患儿能运动吗？当患儿的哮喘完全控制，运动应当成为患儿生活的一部分。哮喘儿童也可能成为运动员。实际上，很多国际知名运动员患有哮喘。比如足球明星贝克汉姆、跳水明星洛加尼斯、田径明星齐依娜等均患过哮喘，但并没有妨碍他们成为运动健将。当然，运动的前提是哮喘得到有效控制。家里能养宠物吗？哮喘患儿通常有过敏体质，也就是很容易对新的物品产生过敏反应。因此，不建议哮喘患儿养宠物。实际上，宠物过敏是儿童哮喘的常见原因。另外，宠物的过敏原不仅仅是宠物毛发，宠物的眼泪、小便等分泌物都是过敏原。住校儿童哮喘如何控制？住校的哮喘患儿需要更加细致的呵护。家长应当把患儿哮喘诊断和治疗的情况给校医及班级辅导员分享。患儿应当随身携带哮喘治疗药物，包括控制药物（吸入糖皮质激素等）以及急救药物（沙丁胺醇气雾剂）。定期找主诊医生随访、复查，调整药物治疗方案。参考资料https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/conditions-dictionary/pediatric-asthmahttps://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/asthma-library/childhood-asthma-tips-to-remember申昆玲, 赵京. 中国儿童哮喘行动计划的探索[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(004):241-244.

咳嗽对于儿童来说是非常常见的症状。偶尔发生的咳嗽并不是一个很大的问题。咳嗽能清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和异物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用。但频繁的咳嗽会严重影响影响孩子的生活和学习。而且，有时候咳嗽可能意味着一些慢性疾病或者严重的疾病。今天我就给大家分享下儿童咳嗽的知识。常见的儿童咳嗽原因及其特征感染普通感冒、流感及喉炎都可导致儿童迁延不愈的咳嗽。感冒更多引起的是轻中度咳嗽；而流感有时可导致严重的干咳；喉炎一般表现为“空空”样的咳嗽，并可听到喉鸣声，以夜间咳嗽为主。这些病毒感染性疾病不需要使用抗生素，可用一些对症止咳类的药物来缓解症状。流感可出现全身症状，如全身酸痛感、发热、乏力、纳差等，严重的话需要住院治疗，而且要注意隔离。支气管哮喘儿童哮喘诊断较为困难，因为不同患儿之间症状差别较大，而且有些辅助检查无法进行（比如肺功能等）。儿童哮喘的诊断往往依据患儿的病史和症状，参考儿童哮喘评分进行判断。婴幼儿湿疹史、哮喘家族史、频繁喘息史、多重过敏史等为哮喘高危因素。哮喘患儿气道会产生炎症或肿胀，而导致喘息。但是哮喘也可仅仅表现为咳嗽，干咳为主，一般清晨及夜间发作为主，为哮喘的特殊类型，称为“咳嗽变异性哮喘”。通常患儿在病毒感染、运动、空气污染、遇到冷空气或闻到香水时出现加重。过敏性鼻炎鼻窦炎 过敏性鼻炎鼻窦炎引起的“鼻后滴漏”，也可以导致慢性咳嗽，同时伴喉痒、清水样鼻涕、眼痒、咽痛等症状。建议进行过敏原检测找出病因，并进行过敏原规避。常见的过敏原包括螨虫、花粉、动物皮屑和真菌等。治疗上，以鼻喷糖皮质激素、抗组胺药物等治疗为主，但难以根治。而脱敏治疗具有长期疗效，推荐有适应症的患者选择。胃食管返流胃食管返流可引起咳嗽、呛咳、口腔异味以及“烧心”等症状，但有时仅仅表现为咳嗽。返流的治疗依据儿童的年龄、健康状况和其他情况进行个体化用药。可尝试以下窍门：去除促发的食物（巧克力、薄荷糖、油炸食品、辛辣食品、高脂肪食品、咖啡因和碳酸饮料等）。睡觉至少2小时前进食。少食多餐。百日咳百日咳是一种高度传染性的细菌性传染病，一开始的症状通常类似于普通感冒，会有鼻涕、发热和轻微咳嗽等。之后会出现剧烈咳嗽，就连呼吸时也会发出高声调的“呼哮”声，厉害的时候会因咳嗽而呕吐。现在因为接种疫苗（百白破）而发病率较低。异物吸入异物比如玩具和食物可在任何年龄发生误吸，但最常见的是在2-4岁。异物吸入可导致咳嗽持续到数周甚至数月，直到异物清除。急性的异物发作有窒息的风险，需要紧急就医。若已经发生窒息，则应该立即予“海姆立克急救”。习惯性咳嗽这种咳嗽通常找不到明确的诱因，通常发生在一次简单的上呼吸道病毒感染之后。这种咳嗽通常为反复干咳，或者吼咳。习惯性咳嗽仅仅在孩子清醒的时候发生，而在睡眠后不会咳嗽。神经肌肉的疾病也可以导致这种咳嗽。刺激性咳嗽暴漏于烟草烟雾以及其他污染物（木材燃烧的烟尘、空气污染、汽车尾气）可导致咳嗽，并且可以加重哮喘或鼻炎有关的咳嗽症状。治疗如果孩子感冒后在白天出现间断咳嗽，通常不需要特殊治疗，尤其是在1-2周内自行缓解的情况下。慢性咳嗽应当针对病因进行治疗，有时病因难以确定而需要进行一系列检查才可能确诊。粘液稀释剂（如标准桃金娘油、氨溴索、溴己新等）和止咳药物（右美沙芬等）可起到一定缓解症状的作用。如果反复频繁咳嗽，甚至伴随喘息而怀疑哮喘，建议找儿科或过敏科医生就诊。如果婴幼儿期有湿疹史，或同时伴随鼻炎，那么过敏科就诊最为合适。健康小窍门咳嗽帮助儿童清除气道粘液、异物以及感染物。若咳嗽超过2周，建议尽早看医生。儿童咳嗽超过2周即考虑为慢性咳嗽，可能的原因包括哮喘、过敏性鼻炎（花粉症）、返流等等。怀疑哮喘，或有湿疹、鼻炎等病史，建议看过敏反应科。参考资料：https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/cough-in-childrenhttps://www.webmd.com/children/guide/cough-treatment#1https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/cough/

支气管哮喘从根本上来说是气道的慢性炎症，具有明显的异质性，也就是每个患者可能都有不一样的地方。但对于大部分支气管哮喘而言，过敏是支气管哮喘的主要始动因素，尤其是青少年哮喘患者。那么，如何识别过敏性哮喘？哪些哮喘患者适合脱敏治疗呢？过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）对于支气管哮喘的疗效和安全性如何呢？疗程如何？这里对支气管哮喘脱敏治疗的常见问题进行解答。 问题一：如何识别过敏性哮喘？·过敏性哮喘的患者一般合并存在其他过敏性疾病或病史，比如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎等。·患者在接触过敏原的时候症状会发作，比如在打扫卫生时、接触宠物时等情况。·过敏原检查（过敏原皮试、特异性IgE检测）往往有阳性发现，在我国中部、南方地区螨虫是最重要的过敏原，而在北方主要的过敏原是夏秋季的花粉（蒿草、葎草、豚草等）。也有些是动物皮屑，尤其是猫毛过敏很容易导致哮喘。·过敏性哮喘患者发病常常有一定的规律性，比如明显的季节性，这也是因为过敏原的季节性因素所致。如春季花粉过敏的患者，哮喘发作常发生于3-5月；夏秋季花粉过敏的患者，常发生于8-9月。还有些真菌过敏的患者，往往在梅雨季节发病，这是因为梅雨季节时真菌孢子大量繁殖播散的原因。但在这些季节之外发病就相对较少。·诊断过敏性哮喘的金标准是过敏原的激发试验，但由于这种检查目前尚不成熟、也存在安全隐患，因此开展较少（国内几乎没有开展）。而更多的是采取结合病史和过敏原检测等综合判断患者。问题二：哪些哮喘患者适合脱敏治疗？·除了有明确的过敏原之外，还要明确患者的哮喘是否由过敏原引起（allergen driven asthma）。这一点判断较为困难，但对于治疗的效果十分重要。金标准是过敏原激发试验，但开展较为困难。所以一定要在结合病史的基础上进行准确的过敏原检测，包括过敏原皮肤试验和特异性IgE检测。如果过敏原的因素不明确，不建议盲目脱敏治疗。·未控制的哮喘是不合适进行脱敏治疗的。如何定义哮喘的控制情况呢？最重要的是进行肺功能检查，如果肺功能检查提示FEV1<70%FVC（一秒率明显下降），则提示哮喘未控制良好。这些患者宜先使用药物控制哮喘后再考虑脱敏治疗。·如果哮喘患者同时合并过敏性鼻炎和过敏性结膜炎，则脱敏治疗是最佳的适应症。问题三：哮喘患者脱敏治疗后还需要使用其他药物吗？·支气管哮喘的基础治疗为吸入性糖皮质激素，在患者诊断为哮喘后就应当一直规律、长期使用，而且还需要进行定期复查后酌情调整剂量。·脱敏治疗一般起效较慢，在达到最高剂量之后才开始慢慢起效，所以在治疗初期患者还需要根据情况规律使用改善症状的药物，比如吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）等。·而在脱敏治疗起效后，患者也不应该直接停掉基础的治疗药物，尤其是吸入性糖皮质激素，而应当根据ACT评分、肺功能、FeNO检查等做适当减量，直至使用最少的药物，包括按需使用布地奈德福莫特罗吸入剂（见上一篇推文：轻度哮喘如何治疗）。问题四：脱敏治疗对于哮喘的治疗效果如何？·支气管哮喘诊治的权威指南是GINA（全球哮喘防治倡议），自2017年起该指南推荐针对合并过敏性鼻炎的哮喘患者考虑增加脱敏治疗。指南的变更是由于越来越多的证据表明脱敏治疗对于哮喘的确切疗效而作出的推荐。·2018年著名的儿科学杂志《PEDIATRICS》发表了一篇系统综述[1]，该文章论述了过敏原特异性免疫治疗对于儿童哮喘的治疗作用。该文纳入2005.1.1-2017.5.8之间12年多时间里发表的40项随机对照研究，纳入人群均为小于18岁的儿童哮喘患者。结果显示，中-强等级别证据表明皮下脱敏治疗可减少长期哮喘的药物使用，低等级别证据表明皮下脱敏治疗提高哮喘相关生活质量和FEV1（1秒用力肺活量）。低等级别证据表明舌下脱敏治疗对于药物使用和FEV1有益。但是脱敏治疗对于改善哮喘症状和医疗保健的证据尚不充足。同时研究表明脱敏治疗的局部和系统过敏反应较为常见，但是严重过敏反应非常罕见。总之，脱敏治疗对于儿童哮喘是安全和有效的，而且皮下脱敏治疗效果更佳。·花粉也是引起过敏性鼻炎和哮喘的常见过敏原。那么花粉脱敏治疗对于哮喘治疗作用如何呢？近期，《ALLERGY》杂志发表了一篇脱敏治疗对于桦树过敏引起的过敏性鼻炎合并哮喘的真实世界研究[2]。文章共纳入9001位桦树花粉脱敏治疗的患者，以及45005例未进行脱敏治疗的患者作为对照。结果表明，经过6年多的随访，更多的脱敏治疗组比未脱敏治疗组患者可不用鼻炎的药物（65.4% vs 47.4%，p<0.001）,同时更多的脱敏患者可不用哮喘的药物（49.1% vs 35.1%，p<0.001）或明显减少哮喘药物使用。在治疗过程中，新发哮喘的风险在脱敏治疗组也明显降低。也就是，桦树花粉脱敏治疗明显减少鼻炎、哮喘的药物使用，并且明显降低新发哮喘的发病风险，疗效至少持续在治疗结束后6年以上。·欧洲变态反应和临床免疫学学会（EAACI）今年也专门发表了屋尘螨引起过敏性哮喘的脱敏治疗的指南文章[3]。文章建议部分控制和控制的哮喘的患者增加尘螨脱敏治疗以减少药物使用或增强哮喘控制水平，而对于未控制的哮喘，在哮喘经过药物治疗控制后也可考虑增加尘螨脱敏治疗。问题五：哮喘患者脱敏治疗需要多长时间？·目前还没有专门针对哮喘患者脱敏治疗疗程的研究，因此，大多数指南都推荐治疗3年，以达到长期的疗效，而有条件的患者则建议延长治疗至5年。·EAACI今年尘螨引起哮喘的脱敏治疗指南推荐针对尘螨引起的哮喘患者治疗3年。·EAACI指南建议患者在尘螨脱敏治疗一年后应当评估疗效，如果经过1年脱敏治疗无效，则可考虑中止脱敏治疗。当然，同时需要对无效的患者评估尘螨过敏与哮喘的关系、治疗依从性等等。这对于其他过敏原引起的哮喘的脱敏治疗也是通用的。总结吸入性糖皮质激素仍然是治疗支气管哮喘的基础药物，总体上来看，这种治疗方法是十分有效和安全的。但是，减少药物或停止药物的使用对于哮喘患者来说却十分困难。因为，停药后患者可能很快就会再次发作哮喘。而且，由于长期的药物使用也可能会导致一些副作用，尤其对于青少年儿童而言（尽管很多研究都表明吸入激素导致的副作用远小于哮喘对身体带来的伤害）。而过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）是目前除避开过敏原外唯一针对过敏性疾病病因的治疗方法，已有大量研究表明脱敏治疗针对哮喘的有效性和安全性，也得到国际权威的指南的推荐。因此，我们建议有适应症的哮喘患者，尤其是合并过敏性鼻炎的哮喘患者，进行脱敏治疗。参考文献：1. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, et al: Allergen-Specific Immunotherapy in the Treatment of Pediatric Asthma: A Systematic Review. Pediatrics 2018, 141(5).2. Wahn U, Bachert C, Heinrich J, et al: Real-world benefits of allergen immunotherapy for birch pollen-associated allergic rhinitis and asthma. Allergy 2019, 74(3):594-604.3. Agache I, Lau S, Akdis CA, et al: EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: House dust mite-driven allergic asthma. Allergy 2019, 74(5):855-873.

过敏原特异性免疫治疗，也称为脱敏治疗，是一种可显著降低过敏性鼻炎、过敏性支气管哮喘、过敏性结膜炎或昆虫叮咬过敏反应症状的长期治疗方法。也是除避开过敏原外唯一针对过敏性疾病病因的治疗方法。脱敏治疗可降低机体对于过敏原的敏感性，在疗程结束后仍然对于过敏症状有持续的缓解作用。因此，对于很多过敏的患者来说，脱敏治疗具有较高的成本效益比。脱敏治疗是治疗什么疾病的？脱敏治疗用于治疗吸入过敏原引起的过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、过敏性支气管哮喘、过敏性结膜炎及特应性皮炎。目前可以进行脱敏治疗的过敏原种类有：螨、春季花粉、秋季花粉、真菌、动物皮屑、蟑螂等等。脱敏治疗前需要做些什么检查？首当其冲的是要明确诊断，尤其是要明确过敏原的种类，也就是进行详细的过敏原检查。过敏原检查通常包括过敏原皮肤试验和血清特异性IgE检测（皮肤过敏的患者可能还需要进行过敏原斑贴检查），并结合患者的病史来明确过敏原种类。依据过敏原的种类来确定拟进行脱敏治疗过敏原的类型。谁将受益于脱敏治疗？儿童和成人都可以进行脱敏治疗，但5岁以下儿童需要综合评估患儿基础情况再决定是否可进行脱敏治疗。这是因为幼儿可能不能配合治疗，而且可能对于可能产生的副反应不能清晰的表达。而对于老年患者，需要考虑一些基础疾病，比如心血管疾病等情况，可能也不适合进行脱敏治疗。过敏科医生将基于患者的实际情况进行沟通脱敏治疗：·过敏季节的长短以及过敏症状的严重程度·药物和/或环境控制对于过敏症状的改善情况·对于长期药物使用的排斥程度·是否有时间进行脱敏治疗（脱敏治疗需要较长的时间）·费用问题（依据不同的过敏原种类和数量，费用不同）脱敏治疗一般用于治疗吸入过敏原（螨虫、花粉、真菌、动物皮屑等）引起的过敏性疾病，比如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性支气管哮喘以及一部分特应性皮炎。而对于食物、药物过敏，一般采取严格的回避措施。脱敏治疗是如何起作用的？脱敏治疗类似于注射疫苗。机体对于注射的特定过敏原产生免疫反应，通过逐渐增加剂量，机体逐渐对于过敏原产生免疫耐受。脱敏治疗分为两个阶段： ·递增阶段：这个阶段，机体接受逐渐增多的过敏原，每周1-2次注射。疗程取决于注射的频率，大多3-6月。·维持阶段：这个阶段开始于注射达到有效剂量。有效的维持剂量取决于你对过敏原的敏感程度以及在递增阶 段的反应。在维持阶段，治疗间隔将会变长，一般4-6周不等。过敏科医生将依据你的具体情况来 决定注射的方法。你可能在注射的递增阶段就感觉症状有所减轻，但是直到维持剂量达12个月后你才感觉明显的好转。因此，在脱敏治疗初期，也需要根据病情而同时使用改善症状的药物（主要有鼻喷药物、吸入药物、白三烯受体拮抗剂、抗过敏药物等）。如果脱敏治疗有效，维持治疗通常持续3-5年。任何终止脱敏治疗的情况需要和你的首诊医生进行讨论，免得前功尽弃。脱敏治疗示意图（以螨变应原为例）脱敏治疗的效果如何？脱敏治疗已经显示可减轻很多过敏原引起的过敏症状。这种疗法还能预防新发的过敏原，对于儿童而言还可以预防过敏性鼻炎进展为过敏性支气管哮喘。脱敏治疗的效果似乎与治疗的时间以及过敏原的剂量密切相关。大部分患者经过脱敏治疗后过敏的症状得到持久的缓解，但也有患者在终止治疗后复发。如果经过一年维持期治疗，你的症状仍然没有得到改善，你需要和过敏科医生讨论下一步的治疗方案，是否需要终止治疗。脱敏治疗失败可能与以下因素有关：·过敏疫苗的剂量不足·过敏原评估时漏掉了重要的过敏原·环境中过敏原水平较高（脱敏治疗的同时需要控制环境过敏原）·显著暴露于非过敏的刺激物，比如烟雾在哪里进行脱敏治疗？脱敏治疗应当在专科诊室进行，并且具备识别和治疗脱敏副反应的医护人员、药物和设备。理想情况下，脱敏治疗应当在过敏科进行。但在国内单独建立过敏反应科的医院较少，有些医院的耳鼻喉科、呼吸科或皮肤科也可以进行脱敏治疗。脱敏治疗有风险吗？常见的不良反应是注射部位局部红肿及痒。可能出现在注射后或几小时后。有些情况下，可能还会诱发过敏的症状比如喷嚏、鼻塞或荨麻疹。脱敏治疗引起严重过敏反应非常罕见。当发生严重过敏反应时，需要进行立即药物治疗。严重过敏反应的症状包括喉头水肿、胸闷、恶心和头晕等。绝大多数严重反应发生在注射后30分钟以内。这也就是为什么在打完脱敏针后必须观察半小时的原因。本文编译自美国过敏、哮喘与免疫学会网页文件：https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/allergy-shots-(immunotherapy)

前言：螨过敏在世界范围内都十分普遍，常常引起过敏性鼻炎、过敏性支气管哮喘、荨麻疹、特应性皮炎等过敏性疾病。防螨是否有助于预防和治疗过敏性疾病？如何防螨？权威过敏杂志-《JACI in Practice》杂志近期发表了一篇题为《尘螨的家居环境干预》的综述文章。这里，我将其中重要观点分享、总结。尘螨首次被确认为室内主要过敏原已有50年历史，并且是呼吸道过敏性疾病的关键促发因子。之后，大量的螨蛋白过敏原被鉴定和识别，这些致敏原主要来自螨的粪便。科学家还研发出了标准化的螨提取物和螨特异性IgE检测试剂。长期回避尘螨对于预防致敏和减缓呼吸道过敏性疾病（过敏性鼻炎及哮喘）进展是有效的。螨虫的高分辨率电子显微镜照片干预方法的类型对于那些已经发生过敏性哮喘的患者，回避过敏原的益处最早在欧洲得到验证。这种干预措施的目标，也称为三级预防，主要是减少过敏原的暴露和减轻患者症状。随后其他的干预研究也证明了三级预防的成功之处，但是也有些研究表明效果不佳。另外，是否有可能在儿童期通过改变环境暴露来预防过敏，也就是一级预防。这种一级预防最强的证据来自于那些在无螨环境中成长的儿童。在螨含量很低的地区，儿童哮喘与螨无关。螨过敏引起的支气管哮喘的主要症状为喘息、气急、胸闷或咳嗽。尘螨回避的过程世界上很多地区尘螨是难以回避的。尘螨过敏，通过皮肤试验、血清IgE抗体检测并结合患者病史可得到确诊，向患者推荐简单而可行的措施来减少尘螨暴露是很有必要的。优先推荐的策略在下表中详述（表1）。尘螨暴露可以发生在家里、学校或者工作场所等任何地方。但是，卧室是最最关键的，因为在床上休息、睡觉占据我们一生大部分时间，而且卧室尘螨的控制相对来说更容易实现。防螨的一些特定措施必须单独考虑，包括：（1）枕头和床垫的材料（2）湿度控制（3）空气清洁机（4）减少地毯（5）真空吸尘器。而多管齐下的措施可显著提高尘螨控制成功率。床垫床单及其清洗确定尘螨过敏后尽快采取措施减少室内暴露。最初，塑料是唯一可能阻止螨的纤维材料。但是塑料枕巾因增加出汗而难以接受。现在，防护材料已经从塑料发展到各种半渗透到纤维材料，也变得更加舒适。总体上来说，细密集织物纤维是枕巾和被套的理想材料。被盖应该适合日常洗涤。尽管长期推荐都强调用热水洗涤，但是如果温度不能烫死螨虫那么热水的作用也仅仅限于去除大多数过敏原。而热循环水可能对于清楚螨虫本身并没有太大作用。使用烘干机烘干衣服或床品可以杀死所有的螨虫（≥60度）。A：螨虫在细密集织物纤维上爬行的电子显微镜 B.高分辨率细密集织物纤维的照片，孔径小于100微米。湿度控制尘螨依赖于湿润的环境生长和繁殖，尽管他们能在低湿度环境中也能存活很长时间。相对湿度在45%-50%之间可达到控制尘螨的作用。实际上湿度短期上升也足以使尘螨存活和繁殖，因此对照试验提示除湿机作用并不十分明确。另外，在螨过敏并不常见的干旱或半干旱环境中，尘螨也能找到繁殖的庇护所，比如在使用空调（冷风扇）的家里。一台质量可靠的去湿机能有效降低室内空气湿度空气清洁器最好的方法是使用高效率微粒空气（HEPA）滤网。这种HEPA滤网最早是1942年发明用于清除空气中的铀颗粒。然后逐渐发展成为包含可折叠的纸板能通过空气，但是却能清除99.7%的小至0.1μm的颗粒，也能清除烟雾所产生的细小颗粒。然而，室内空气净化机的一个很重要的问题在于从净化机出来的空气不搅乱地板上的灰尘。有证据表明HEPA过滤器能减轻过敏患者的呼吸道症状，因此可作为多层面防护策略的一部分。内置HEPA过滤网的空气净化器对除螨有一定作用地毯、家具、窗帘等除了床垫，地毯以及软垫也是尘螨过敏原的重要来源。而且，就算是现代先进的真空吸尘器也难以将地毯上尘螨碎片和过敏原彻底去除干净。因此，湿度控制应当是所有策略的一部分来处理地毯和软垫中残留的过敏原。不然，地毯应当尽量使用小块的，并经常清洗和在太阳下暴晒。当然，更直接的方法是不要用地毯，可采用木地板或地砖。沙发也不要用布艺的，而用皮具或塑料等材料做的。不建议使用地毯，尤其是大块的地毯真空吸尘器清洁地毯的能力吸尘器起初的一个主要参数是能清洁地毯而不把地毯吸起来。高质量的吸尘器相对于扫帚而言无疑是一个重大的进步。然而，活的螨虫也难以被吸尘器所彻底的清除，因为螨虫的爪子可牢牢抓在任何物体表面。单独应用真空吸尘器的确可显著减少过敏原，而配备HEPA滤器的吸尘器结合蒸汽清洁对于螨过敏原的减少作用更为明显。高品质的吸尘器有助于防螨，尤其是配备蒸汽清洁功能的吸尘器对室内灰尘的影响家务劳动可扰动灰尘并且可增加过敏原的暴露。移动家具、抛掷枕头、拉窗帘或整理被褥都能使螨过敏原扬至空中。而且，真空吸尘器也很很容易将灰尘扬起。因此，建议使用吸尘器、做家务的时候尽量戴上口罩，而且要在清扫完后至少离开房间20分钟。吸尘器高质量的灰尘袋可阻止绝大多数含过敏原的颗粒。尘螨回避的对照试验成功的对照试验主要使用物理屏障，但也包括一些其他的方法：热处理来杀死螨虫；加用鞣酸来使得螨过敏原变性失活；采取可靠的方法来控制动物皮屑、蟑螂以及屋尘。评估的结果包括呼吸峰流速、气道高反应性、病情加重而进医院。多项试验结果表明尘螨过敏原是能得到长足的控制。最近的一项研究，Murray等人纳入英国螨过敏的哮喘患儿进行一项过敏原控制的盲法对照试验，结果表明应用防螨的寝具能显著减少患儿第二年哮喘急性发作次数。尘螨控制的相关改变教育目前，民众已经对尘螨有较为清晰的认识，患者获得回避尘螨的方法也很容易（百度/谷歌：尘螨控制）。因此，于今的主要问题是给予患者更加准确的信息。这也是未来医学教育的头等难题。住房改变1960-2000年，在哮喘变得普遍的时候，对于住房就已经有重大的改变。在英国，最大的改变就是集中供暖，这样做能在冬季使得房屋干燥而温暖。而在美国则是中央空调，使得控制室内湿度成为可能，尤其是在夏季湿度很高的时候作用极为明显。总体来说，室内湿度下降能降低尘螨的生长速度。然而，在很多发达或发展中国家，螨过敏仍然是哮喘主要危险因素。中央空调可以有效控制全房屋的室内湿度，对防螨有益药物治疗哮喘的治疗已取得长足的进步，尤其是吸入糖皮质激素的应用。而且糖皮质激素联合长效β2激动剂的疗效十分明确。这种治疗广泛的应用于轻或中度支气管哮喘患者，这些患者大多数对于常见的室内过敏原过敏。然而，对于过敏原回避仍然十分重要，特别是针对抗IgE治疗（奥马珠单抗）以及进行过敏原特异性免疫治疗（脱敏治疗）的患者。小结划重点尘螨是可以防治的，而尘螨过敏引起的过敏性疾病也是可治的。尘螨控制的关键点如下：控制湿度、寝具（包括枕套、床单、被褥、被单等）防螨、勤洗勤晒、真空吸尘器、烘干机、空调、减少地毯等。相信螨过敏的患者，通过规范的防螨措施一定能取得很好的效果。另外，目前对于螨虫已经有家用检测方法上市了，大家也不妨试试，以评价防螨措施是否有效。

牛奶过敏的宝宝几岁能喝牛奶牛奶蛋白过敏是一种由于机体暴露于牛奶蛋白所产生的异常的、复发性的免疫反应。牛奶过敏常常导致婴幼儿皮肤和消化道的症状，比如反复发作的湿疹、荨麻疹、大便带血、腹泻、呕吐、便秘等等。牛奶是婴幼儿最常见的食物性过敏原，1.8%-7.5%的1岁以内婴儿牛奶蛋白过敏。而且婴幼儿牛奶蛋白过敏的情况似乎仍在增多。目前，还没有针对牛奶过敏脱敏治疗的方法。牛奶蛋白过敏的诊断一旦确立，通常需要回避含有牛奶的饮食，包括各种普通的配方奶粉以及含牛奶成分的食物。有时，母乳喂养的妈妈也需要回避牛奶蛋白，比如牛奶过敏引起宝宝大便带血的情况。同时，依据宝宝过敏的症状采取相应的治疗措施。比如针对湿疹常需要外用激素的乳膏、抗过敏药以及皮肤保湿等。而消化道过敏的症状，一般不需要特殊的药物治疗，通过回避牛奶蛋白饮食后宝宝的症状会自然的逐渐得到缓解。在母乳不充足且宝宝还不能添加辅食的情况下，需要给宝宝添加替代的营养成分。目前的研究表明，深度水解奶粉适用于95%的牛奶蛋白过敏宝宝，而牛奶蛋白过敏十分严重的情况则需要使用氨基酸配方奶粉。深度水解奶或氨基酸配方奶通常给予6月龄以内的牛奶过敏的宝宝。而当宝宝满6月龄后，则可尝试豆奶（同时应当添加其他各种辅食、钙等）。需要指出的是，羊奶、骆驼奶、驴奶及其他动物的奶或奶制品，致敏性并不一定比牛奶蛋白低，而且营养可能不足，所以不推荐这些动物奶给牛奶蛋白过敏的宝宝。虽然深度水解奶粉或氨基酸配方奶粉能解决宝宝过敏和营养的问题，但因价格比普通配方奶贵得多并且口味较差，是否需要长期给宝宝服用呢？答案是否定的！牛奶蛋白影响的绝大多数是婴幼儿，而成年人牛奶蛋白过敏实际上是很罕见的（但牛奶不耐受会多一些）。婴幼儿在食用牛奶或含牛奶成分食物1周内就可能出现症状，通常在满月前。而随着宝宝年龄的增长，通常会逐渐发生耐受。1岁以后婴幼儿出现牛奶过敏的情况相对少见，绝大多数在5岁左右出现耐受，不再过敏。而罕见的情况下，若婴幼儿曾发生过牛奶蛋白引起的严重过敏反应（比如过敏性休克），则牛奶过敏可能会一直持续到成年后。如何去判断婴幼儿什么时候会发生牛奶耐受呢？建议对于1岁内的婴幼儿，每6个月左右进行一次重新摄入试验，而1岁后则建议每6-12个月进行一次重新摄入试验。所谓的重新摄入试验，就是让宝宝进食少量致敏级别高的奶粉，观察宝宝是否会出现过敏的症状。若在进食致敏级别高的奶粉1周后，宝宝仍没有出现过敏症状，则表明已经出现了这种牛奶耐受。致敏级别从低到高的配方奶粉依次为：氨基酸配方奶粉<深度水解奶粉<适度水解奶粉<普通配方奶粉。另外，经过烘焙过的含有牛奶的食物（饼干等）致敏性也相对较弱，也可以作为牛奶重新摄入的一种尝试。阶梯式的牛奶蛋白重新摄入试验适用于轻-中度过敏的婴幼儿。对于既往进食牛奶后出现严重过敏反应的婴幼儿需要十分小心，建议咨询过敏专科医生，并考虑在医院环境中进行重新摄入试验。另外，牛奶过敏原检测也有助于判断是否过敏或耐受。过敏原皮试³5mm（2岁以内婴幼儿³2mm）提示牛奶过敏的可能性较大。而皮试³8mm（2岁以内婴幼儿³6mm）提示100%的牛奶过敏。阴性的牛奶皮试提示牛奶过敏的可能性很小，皮试阴性则不到5%会发生过敏。另外，研究表明使用新鲜牛奶进行皮肤点刺准确性与商业化的皮试液无明显差异。另外一种牛奶过敏原检测方法为血清特异性IgE。与皮试类似，sIgE具有较高的敏感性，但特异性较差。也即是牛奶sIgE阳性可能不过敏，IgE阴性则过敏的可能性较低。牛奶sIgE³15U/ml时（2岁内婴幼儿³5U/ml），95%以上的人对牛奶过敏。随着特异性IgE数值的增高，过敏的可能性增大；反之，IgE数值越低，过敏的可能性降低。所以如果查到牛奶sIgE为阴性，那么牛奶过敏的可能性很小（当然也需要注意检测的方法和试剂也很重要）。动态监测sIgE变化对于判断是否产生耐受有一定帮助，但目前缺乏十分明确和统一的截断值。因此，牛奶摄入试验仍然是检测儿童是否已经发生耐受最可靠方法。参考文献：1.Hochwallner,Heidrun,etal."Cow'smilkallergy:Fromallergenstonewformsofdiagnosis,therapyandprevention☆."Methods66.1(2013).2.Luyt,D.,etal."BSACIguidelineforthediagnosisandmanagementofcow'smilkallergy."Clinical&ExperimentalAllergy44.5(2014):642-672.